Fase III de la Rehabilitación Cardiaca

PODCAST: Fase III de la Rehabilitación Cardiaca:

https://drive.google.com/file/d/0B-qOFls7yETyc0NnaUY0Wm9wdHM/view?usp=sharing

Valoración y rehabilitación del paciente cardiopata

El objetivo del tema es sentar los criterios que sirven para una correcta valoración y estratificación de la intervención en el paciente cardiológico; de cualquier manera habrá dos elementos fundamentales en este proceso:
- El tipo de cardiopatía y la clase funcional del paciente
- la agresividad del procedimiento quirúrgico para el que se le prepara (en caso de ser una fase pre-hospitalaria)
Todo paciente debe ser evaluado antes de ser sometido a una intervención quirúrgica que conlleve anestesia general o epidural, tal evaluación implicará siempre el desarrollo de una historia clínica y farmacológica además de la exploración.

Los datos que se deben considerar en el paciente cardiológico durante la examinación debe ser:

FASE 1 DE LA REHABILITACIÓN DEL PACIENTE CARDIOLÓGICO
Examinación general
Estado de alerta: se evalúa con la escala de coma de Glasgow

Signos Vitales: Valores normales
Frecuencia Cardíaca: 60-80 lpm
Tensión Arterial: 120-80 +/- 10
Frecuencia respiratoria: 12-18 rpm
Temperatura: 37.5° considerando más o menos 1 grado dependiendo el lugar de la toma
SpO2: >90 pero <100 p="">Glucemia: menos de 100 pero más de 60

Se revisa la presencia de disnea, dolor en pecho, edema, pulso, ritmo (regular o irregular), frecuencia (número de latidos por minuto) calidad (características del latido, por ejemplo, si son constantes, fuertes o débiles) edema en extremidades, entre otros

EXAMINACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA

Dentro de la evaluación del fisioterapeuta, haciendo uso de equipo especial, podemos revisar la cantidad de METS utilizados por el paciente durante una prueba de esfuerzo o caminata de 6 minutos, a la vez que se registra el VO2 del paciente

Tono muscular: por medio de la inspección y la palpación
Antropometría: se llevaría a cabo por la medición de las circunferencias de las extremidades
Se evalúa la presencia de edema mediante el signo de Godet  (el terapeuta ejerce una presión con su dedo sobre el tejido blando o mucosa sospechosa, el signo es positivo sii, al retirar el dedo, el terapeuta observa una marca que tarda unos segundos en desaparecer).
Sensibilidad:
Marcha y equilibrio para conocer el riesgo a caídas y prevenirlo
Presencia de úlceras por presión por medio de la escala de Norton

Gonimetría
Examen manual muscular mediante la escala de Daniels o Daniels modificada

Reflejos
Autonomía de las actividades de la vida diaria mediante el índice de Barthel
Funcionalidad mediante la escala MIF
Actividades instrumentales de la vida diaria

Llevando a cabo una correcta evaluación del paciente en la primer fase del proceso de rehabilitación podremos evitar muchos problemas y hacer una correcta prescripción de ejercicio o actividades para nuestro paciente en sus primeras etapas de recuperación.
Cuando se haya pasado a la segunda fase tendremos que tomar en cuenta diferentes factores para la prescripción del ejercicio:
Volumen de ejercicio: corresponde a la sumatoria de todos los ejercicios que el paciente realiza en un determinado intervalo de tiempo y se mide de la siguiente manera: Kcal/sesión Kcal/Semana METS/semana.
Densidad del ejercicio: es la relación que hay entre actividad física y descanso que se tiene cada sesión, la relación suele ser 1:1 o 1:2 pero nunca supera esta última

Una vez que se tienen en cuenta todos estos factores nos podemos dedicar de manera correcta a realizar la rehabilitación del paciente cardiológico

Fisioterapia en Rehabilitación Cardiaca

La OMS en 1964 definió por primera vez en 1964 a la Rehabilitación Cardíaca (RC) como el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas una condición fisica, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar "normal" en la sociedad.

Los programas de RC se diseñaron en un inicio para la recuperación biopsicosocial de los pacientes tras infarto agudo del miocardio (IAM). Posteriormente, se ha apmpliado su indicación a todo tipo de enfermades cardiovasculares (pacientes coronarios estable, cardiopatías congénitas y valvulares, trasplantes cardíacos, hipertensión, etc). Hoy día, el acceso a estos programas de RC están abierto a todo el público que se interesa por su salud y quienes lo necesitan.

Es importante señalar que no solo en IAM se tienen que tomar cuidados, sino que en casi todas las alteraciones cardíacas, y dependiendo de la alteración, además del paciente y otros aspectos se deberán designar las actividades que el paciente puede realizar sin poner en riesgo la salud de este.

En este tipo de programa terapéutico multifactorial, el fisioterapeuta, junto con el médico, es el responsable de la creación del programa de ejercicio fisico que se les realizan a los pacientes. Además, el fisioterapeuta dirige cada sesión y señala la correcta realización de ejercicio en las tres fases existentes para el programa de RC:

1. Fase Hospitalaria (fase I)
2. Fase de Convalecencia (fase II)
3. Fase de Mantenimiento (Fase III)

Fase I denominada intrahospitalaria, comienza cuando el paciente se encuentra hospitalizado a causa de un evento cardiovascular. Anteriormente,duraba entre veinte y treinta días, en la actualidad, estos plazos se han acortado notoriamente. Aunque su duración depende de la evolución del paciente, de la historia clínica y la intervención quirúrgica que haya padecido, habitualmente, la duración oscila entre seis y catorce días.

Los objetivos de esta fase son: en evitar los efectos deletéreos del reposo prolongado en cama, desacondicionamiento físico, hipotensión ortostatica, sarcopenia, descalcificación ósea, perder los temores, etc. Los ejercicios que se utilizan para ir en busca de estos objetivos, comienzan inmediatamente después de la cirugía, los mismo poseen una duración, progresión, intensidad y frecuencia determinada.

La intensidad de los ejercicios esta dada por ciertos parámetros, uno de ellospuede ser la frecuencia cardíaca, algunos científicos recomienda trabajar entre veinte y treinta latidos por arriba de la frecuencia cardíaca de reposo y otros no superar los ciento veinte latidos por minuto. Otro, es a través de las escalas de percepción subjetiva del esfuerzo como lo es la escala de Borg, donde lo aconsejable es que el paciente perciba el esfuerzo como máximo “Algo Pesado” (equivale al número 13 en la escala de 6 a 20).

La frecuencia de los estímulos se repiten entre tres a cuatro veces al día con una duración total de hasta veinte minutos. El estímulo debe fraccionarse en series que duren entre dos a cinco minutos, seguidos de un período de recuperación de uno a dos minutos.

En el primer día, los ejercicios son en general de movilidad articular de los miembros inferiores y superiores en casos que no presentenesternotomía; si se da esta intervención sólo se trabajará sobre los miembros inferiores y se hará énfasis en la enseñanza del cuidado de la herida. La ejercitación puede realizarse acostado y/o sentado en la cama, esto depende del estado del paciente. Al segundo día, se continúa con los ejercicios anteriores y además el paciente se reincorpora y empieza a caminar. Al tercer día, comienza a bajar y subir de forma pausada las escaleras. Todos los ejercicios realizados en esta fase, no deberían superar un gasto energético equivalente a tres METs[1]

La progresión debe respetarse, aumentando en primer lugar el volumen del ejercicio y en segundo lugar su intensidad.

El control debe ser riguroso, recomendando el monitoreo de la función cardiovascular a través de telemetría y/o monitoreo con cable, además de la tensión arterial basal e intraesfuerzo.

Otro de los aspectos a tener en cuenta en esta fase es la educación del paciente y del entorno familiar, enseñándoles a ambos el cuidado de los distintos factores de riesgo cardiovascular que pudieron ser los causantes de su patología, como así también los beneficios de un estilo de vida saludable.

Una vez finalizada esta etapa, previa prueba ergométrica graduada submáxima detenida ya sea por haber alcanzado la frecuencia cardíaca de ante mano preestablecida, una carga ergométrica de 4 METs o por otro criterio médicos, se le da el alta hospitalaria. El objetivo de ésta mini prueba, es evaluar la capacidad funcional del paciente, la respuesta hemodinámica y cardiovascular al ejercicio, como así también determinar la frecuencia cardíaca blanco para la prescripción del ejercicio en la próxima fase.

La fase II denominada de convalecencia, se lleva a cabo en un instituto o centro hospitalario especializado en rehabilitación cardiovascular. Normalmente, esta etapa suele comenzar inmediatamente después del alta hospitalaria y su duración ronda entre cuatro a doce semanas.

Como en el resto de las fases, lo primero que debe hacerse es determinar la estratificación de riesgo del paciente. Esta acción nos permite tener ciertos recaudos a la hora de programar el ejercicio con esta población.

La misma, puede hacerse teniendo en cuenta distintas guías nacionales e internacionales, que toman como indicadores diversos criterios a la hora de hacerlo, como: su patología de base, capacidad funcional, si tuvo isquemia, arritmias, edad, función del ventrículo izquierdo, etc.

Luego de haber estratificado el riesgo del paciente, con algunas de las tablas referenciadas como base, se deben plantear los objetivos de la misma, como por ejemplo: recuperar o mejorar la capacidad funcional de la persona, mejorar los niveles de fuerza, promover los cambios en el estilo de vida, educarlo sobre su enfermedad y sus cuidados, concientizarlo sobre la importancia de los beneficios del ejercicio físico, como así también la adherencia al programa.

El ejercicio físico se programará de manera individualizada, tomando como punto de partida los datos obtenidos de la prueba ergométrica graduada, algunos a tener en cuenta son: la frecuencia cardíaca máxima, límite, el consumo de oxígeno máximo, límite, el doble producto, respuesta de la tensión arterial, sintomatología, las anormalidades en el ECG, entre otros.

La variedad de los ejercicios puede variar según la disponibilidad del espacio físico, los recursos didácticos y las maquinarias. En especial, se recomienda realizar actividades de tipo aeróbico que involucren más de 1/6 de la masa muscular total, como pueden ser caminar, pedalear, remar, nadar, entre otros. Los ejercicios de sobrecarga con pesos libres y maquinas también son muy utilizados, lo mismo que los ejercicios gímnicos.

Los controles que deben realizarse periódicamente, son: la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la percepción subjetiva del esfuerzo, el gasto energético, la frecuencia respiratoria, el habla, el peso corporal.

Antes de finalizar esta fase, la persona debe cumplir con una evaluación ergométrica máxima sin complicaciones limitada por síntomas.

Fase III de mantenimiento, los pacientes debieran haber terminado con las dos fases anteriormente mencionadas, pero sucede que muchas veces ingresan al programa después un tiempo del evento, en algunos casos llegando a unos meses y otros a varios años. En estos casos particulares deben tomarse mayores recaudos.

La duración de esta fase va de cuatro a seis meses, sin embrago, hay pacientes que permanecen más tiempo, ya sea porque no se ha estabilizado su patología o por elección de él mismo a causa de que se sienten a gusto con la institución, compañeros, profesionales del lugar y por sobre todas las cosas por seguridad.

Los objetivos son el mantenimiento y/o mejoramiento de la aptitud físicalograda en la fase anterior, cumplimiento del programa, terminar de afianzar la modificación de los factores de riesgo, etc. Tanto los ejercicios físicos, como las recomendaciones para la prescripción y los controles de las sesiones, son los mismos que la fase anterior.

Antes del alta, el paciente debe realizar una prueba ergométrica graduada máxima, sin complicaciones limitada por los síntoma.

Por último, la fase IV ambulatoria, donde el paciente estable puede continuar con su rehabilitación por cuenta propia en un gimnasio de barrio, club de amigos, plaza, etc. El control en tan riguroso como las fases anteriores y puede o no estar supervisado por un profesional afín, de igual forma en el periodo anterior, se ha tratado de educar al paciente para que pueda realizarlo de manera independiente y segura.

El Colegio Americano de Medicina del Deporte (2005), sugiere ciertas directrices para la progresión hacia la realización independiente del ejercicio:

1. CF + - 8 METs o dos veces de la demanda profesional.
2. Respuesta hemodinámica adecuada al ejercicio.
3. Respuesta adecuada ECG durante el límite máximo de ejercicio.
4. Síntomas cardiacos estables o inexistentes.
5. Línea basal de la FC y TA estable y/o controlada.
6. Dirección adecuada de la estrategia para evitar los FRC y una participación segura en el ejercicio.
7. Conocer el proceso de la enfermedad, signos y síntomas.
8. Llevar un control de riesgo.

Importancia del Fisioterapeuta en el paciente con riesgo cardiorespiratorio

Arritmias Cardíacas

Ritmo sinusoidal regular

Es el ritmo más común en el adulto con pulsaciones entre 60-100 lpm. El complejo QRS es casi siempre estrecho y la onda P es positiva en la derivación-2.

 Bradicardia sinusal.

Un ritmo con una frecuencia de menos de 60 lpm. Bradicardia con pulsaciones de más de 50 lpm pueden ser toleradas muy bien en personas saludables, Atletas tienden a tener bradicardia con un alto gasto sistólico que permite un ritmo con una frecuencia cardíaca más lenta. Estro produce un gasto cardíaco más elevado en el atleta.

Taquicardia sinusal

Este ritmo ocurre muy a menudo como resultado de la estimulación excesiva del SNS. Esta taquicardia casi siempre presenta un complejo QRS estrecho, las pulsaciones tienden a limitarse a menos de 150 lpm.

Arritmia sinusal

Esta arritmia es un ritmo benigno que se ve a menudo en niños y no es tan común en adultos de edad avanzada. La típica irregularidad de esta arritmia es asociada con la función respiratoria. Con la inspiración, los latidos incrementan y con la espiración un complejo QRS estrecho y una onda P positiva en la derivación-2 es lo más común.

Bloqueo nodal senoauricular (SA)

Este ritmo patológico ocurre cuando los impulsos del nódulo SA son bloqueados y la aurícula no se puede despolarizar. Mientras el nódulo genera impulsos regularmente, los tejidos alrededor del nódulo SA no permiten la conducción de estos impulsos. La gravedad de esta arritmia es dependiente de la frecuencia y la duración del bloqueo. NOTA: cada pausa tiene un equivalente a un múltiplo de los intervalos P-P anteriores.

Pausa sinusal

Esta arritmia ocurre cuando el nódulo SA no inicia los impulsos eléctricos. El resultado de esta pausa no produce un múltiplo de los intervalos P-P, como sucede en el bloqueo nodal. En cambio, a menudo otra parte del sistema de conducción del corazón actúa como marcapasos - por ejemplo la unión AV. Como en el caso del bloqueo nodal SA, el tratamiento del síndrome del nódulo SA enfermo depende de la frecuencia de la pausa del nódulo SA.

Contracciones auriculares prematuras (CAP)

Esta arritmia es debido a irritabilidad de la aurícula resultando en un aumento de automaticidad. Como a aurícula es la que inicia los impulsos antes del nódulo SA. esto produce una onda P prematura seguida por un complejo QRS. La onda P puede tener una configuración aplanada, bifásica o en forma de pico. El complejo QRS es casi siempre estrecho.

Taquicardia auricular

Es una arritmia ominosa cuando las pulsaciones oscilan entre 170 - 230 por minuto. Dos características principales que ayudan a reconocer esta arritmia son la regularidad y los complejos QRS son estrechos. Este ritmo se diferencia de la taquicardia sinusal básicamente por la frecuencia de los latidos. En individuos en reposo, una taquicardia con pulsaciones de más de 150 lpm y complejos QRS estrechos es mayormente una taquicardia de origen auricular.

Fribrilación auricular

Un ritmo caótico con reconocibles complejos QRS. La regularidad de este ritmo y la secuencia de ondas P son las características principales para reconocer esta arritmia. El ritmo caótico auricular produce ondulaciones muy finas -ondas fibrilatorias- que fácilmente se ven entre los complejos QRS. NOTA: hay alto riesgo de que se forme un trombo intracardíaco si esta arritmia persiste por más de 48 hrs.

Aleteo auricular

Esta arritmia ocurre por la progresión de impulsos eléctricos que continúan entrando constantemente en las aurículas y hacen un trayecto circular. El aleteo tiende a tener una frecuencia de 250 - 350 lpm. El nódulo AV casi siempre permite la conducción de cada impulso (latidos = 150 por minuto; llamado ritmo dos por uno) o cada cuatro impulsos (latidos = 75 por minuto; llamado ritmo cuatro por uno) hacia los ventrículos. El aleteo auricular es fácil de reconocer por las ondulaciones en forma de dientes de serrucho entre los complejos QRS.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Este ritmo es debido a la conducción patológica de impulsos por medio de fibras conductoras accesorias (fibras de Kent) que no pasas por el nódulo AV. La alteración inicial de la onda QRS -llamado onda Delta- es el resultado de la temprana despolarización de parte los ventrículos, antes del arribo de impulsos provenientes del nódulo AV.

Bloqueo AV de primer grado

Este ritmo es el resultado de la lenta transmisión de impulsos a través de la unión AV (nódulo AV y el Haz de His). La característica principal de este ritmo es la duración del PS intervalos de más de .2s. La identificación del bloqueo de primer grado solamente describe el intervalo PR. Es importante mencionar el ritmo principal.

Bloqueo Av de segundo grado tipo 1

Este bloqueo es debido al normal retraso de los impulsos pasando a través del nódulo AV. Como resultado de este retraso, hay una prolongación de los intervalos PR hasta que de repente desaparece un complejo QRS y este ciclo se repite. En esta arritmia el ritmo ventricular es irregular. Este bloqueo puede ser causado por una excesiva estimulación del nervio vago, isquemia del miocardio o por el efecto de fármacos como los calcio antagonistas, digitalis y betabloqueadores.

Bloqueo AV de segundo grado tipo 2

Este bloqueo ocurre debajo del nódulo AV en el sistema de las ramas y, aunque menos frecuente, en el Haz de His. Note que uno o más complejos QRS desaparecen pero los intervalos PR mantienen la misma duración. Este ritmo irregular requiere que se observe bien de cerca, el gasto cardíaco puede disminuir y el ritmo se puede convertir en un bloqueo completo.

Bloqueo AV de tercer grado

Un ritmo ominoso que debe prestársele atención pues el gasto cardíaco puede decrecer grandemente. Este ritmo puede progresar a un paro cardíaco u otra arritmia fatal. Las características fundamentales son regulares intervalos R-R y los intervalos PR son caóticos. Estrechos complejos QRS indican un bloqueo antes de que los impulsos entren en los ventrículos (puede responder a la Atropina), mientras que QRS anchos indican un bloqueo de las ramas.

Contracciones prematuras de la unión (CPU)

Esta arritmia se origina en un foco irritable de la unión AV. Las caracteríticas principales de esta arritmia son la posible ausencia o una onda P invertida en la derivación-2, un intervalo PR corto -menor a .12s- y los complejos QRS aparecen prematuramente.

Ritmo de la unión AV (Ritmo Nodal)

Este ritmo origina en la unión AV (nódulo AV y el Haz de His). La frecuencia del marcapasos de la unión es entre 40 y 60 por minuto. En la derivación-2, las ondas P pueden aparecer invertidas o no verse y casi siempre los complejos QRS son estrechos. NOTA: la ausencia de la onda P, en ritmos de la unión es asociada con la pérdida de la patada auricular.

Ritmo acelerado de la unión (Ritmo nodal acelerado)

Este ritmo es debido a un incremento en automaticidad de la unión, probablemente asociado con un aumento de la actividad del SNS (catecolaminas) y/o hipoxia. Las características principales de este ritmo incluyen de 60-100 lpm, ausente o invertida onda O (en la derivación-2), intervalo PR corto y muy a menudo complejos QRS estrechos.

Marcapasos errante

Es un ritmo en el que el sitio originando los impulsos eléctricos flutúa entre el nódulo SA y la unión AV. Es un ritmo benigno mayormente visto con complejos QRS estrechos y pulsaciones de alrededor de 60 lpm. El patrón típico de este ritmo son los cambios de la onda P que unas veces aparece hacia arriba, otra veces está invertida y otras ausente.

Taquicardia de la unión (taquicardia nodal)

Esta arritmia ocurre por un aumento en automaticidad de la unión posiblemente debido a un incremento en actividad del SNS (catecolaminas) y/o hipoxia. Las características fundamentales de este ritmo son de más de 100 lpm, ondas P invertidad o ausentes (en la derivación-2), intervalos PR cortos y casi siempre complejos QRS estrechos.

Contracciones ventriculares prematuras (CVP)

Esta arritmia es causada por un aumento en automaticidad o por un fenómeno de re-entrada de impulsos eléctricos en los ventrículos. Debido a su prematura arribo, las contracciones ventriculares prematuras tienen una morfología extraña y son anchas (.12s o más). Note que la onda T casi siempre apunta en la dirección del complejo QRS prematuro.

Ritmo idioventricular

Este ritmo ocurre cuando el nódulo SA o el nódulo AV no inician o son más lentos que el marcapasos ventricular en iniciar los impulsos. Esta arritmia también puede suceder en un bloqueo cardíaco completo, asumiendo el ventrículo la función de marcapasos. La frecuencia del marcapasos ventricular es entre 20-40 lpm. Este número de latidos no es suficiente para mantener un gasto cardíaco adecuado.

Ritmo idioventricular acelerado

Este ritmo no es una taquicardia todavía pero el ritmo es mucho más rápido de lo esperado para los ventrículos o sea de 40-100 lpm. El aumento en automaticidad -posiblemente debido a hipoxia o excesiva estimulación del SNS- causa un incremento en impulsos de origen ventricular. Note que este no es un ritmo estable y que rápidamente puede convertirse en taquicardia ventricular o en paro cardíaco.

Taquicardia ventricular (TV)

Es un ritmo casi siempre ominoso debido al disminuido gasto cardíaco que produce (mínimo tiempo de llenado de los ventrículos y la pérdida de la patada auricular) y tiene una alta tendencia a convertirse en fibrilación ventricular. Las causas de esta arritmia incluyen isquemia del miocardio, una contracción ventricular prematura en la onda T (R sobre T), toxicidad de fármacos y anormalidades de los electrolitos.

Fibrilación ventricular (FV)

Es un ritmo caótico iniciado por los ventrículos y su gasto cardíaco es cero. Una onda fibrilatoria elevada se reconoce cuando la altura de la onda tiene 3mm o más de elevación, indicando menos energía eléctrica en el miocardio -menos oportunidad para una desfibrilación efectiva-.

Asistolia

Es la ausencia de actividad eléctrica del corazón y no produce gasto cardíaco -no hay pulso-. Asistolia es muy a menudo la etapa final de una arritmia fatal. En algunas ocasiones, el paro cardíaco es causado por una excesiva estimulación del nervio vago y responde al tratamiento con Atropina y un marcapasos transcutáneo. Siempre palpe el pulso y revise la posición de los electrodos para eliminar la posibilidad de que el paciente no tenía electrodos conectados.