INSUFICIENCIA
CARDÍACA
Se define como insuficiencia
cardiaca (IC) aquel estado fisiopatológico en que una anomalía funcional
cardiaca impide que el corazón bombee sangre en los volúmenes adecuados para
satisfacer las necesidades del matabolismo tisular.
Clínicamente la insuficiencia
cardiaca es un síndrome que se identifica por cardiomegalia, síntomas de
congestión pulmonar y disminución de la función ventricular izquierda con flujo
sanguíneo insuficiente. Hay hallazgos característicos en el examen físico y en
las pruebas de laboratorio.
CLASIFICACION
La insuficiencia cardiaca según
su forma de presentación puede ser aguda o crónica.
Fisiopatológicamente se clasifica
en:
·
Insuficiencia derecha, izquierda o global
·
Insuficiencia de bajo gasto o de alto gasto
·
Insuficiencia de predominio sistólico o
diastólico (anterógrada o retrógrada)
ETIOLOGIA
La insuficiencia cardiaca es un
síndrome resultado de múltiples alteraciones cuyas causas incluyen
anormalidades
- · Mecánicas
- · Miocárdicas
- · En el ritmo o en la conducción eléctrica
Siempre se deben investigar los
principales factores precipitantes: infección, embolia pulmonar, hipertensión
arterial no controlada, arritmias, cardiopatía isquémica, anemia, enfermedad
tiroidea, etc.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones suelen
dividirse en dos categorías: aquellas debidas a la congestión venosa periférica
(IC derecha) y las consecuentes a la congestión vascular pulmonar (IC
izquierda).
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
1.Causas mecánicas
- · Aumento en la presión de carga
o
Central (estenosis aórtica)
o
Periférica (hipertensión arterial sistémica)
- · Incremento en la carga de volumen (insuficiencia valvular)
- · Obstrucción del llenado ventricular
- · Constricción pericárdica
- · Aneurisma ventricular
2.Causas miocárdicas
- · Primarias
o
Cardiomiopatía (dilatada)
o
Trastornos neuromusculares
o
Miocarditis
o
Metabólicas (diabetes)
o
Tóxicas
- · Secundarias
o
Isquemia (cardiopatía coronaria)
o
Enfermedades infiltrativas
o
Padecimientos sistémicos
o
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
3.Causas de conducción eléctrica
- · Paro ventricular
- · Fibrilación ventricular
- · Taquicardia o bradicardia extrema
INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA
Los síntomas más característicos
son la disnea paroxística nocturna, la ortopnea y la tos. Al examen físico se
constata la existencia de taquicardia, R3 y/o R4, pulso alternante, estertores
inspiratorios de predominio en las bases. Algunas veces se auscultan
sibilancias.
Para confirmar su existencia se
deben solicitar los siguientes estudios:
- · Radiografía de tórax. Para constatar la existencia de cardiomegalia, vasos sanguíneos prominentes, líneas B de Kerley, (patrón en "alas de mariposa" por edema pulmonar gravitacional) y derrame pleural.
- · Gases arteriales
- · Cuadro hemático
- · Creatinina
- · Electrocardiograma
- · Ecocardiografía
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA
Los síntomas clásicos son: dolor
en hipocondrio derecho y disnea de grado III o IV.
Al examen físico se observa
plétora yugular, se palpa hepatomegalia, generalmente dolorosa, con o sin
ictericia, edema periférico y puede presentarse ascitis.
Laboratorio: Las pruebas de
función hepática, que generalmente aparecen alteradas, electrolitos, nitrógeno
ureico (con frecuencia elevado), radiografía de tórax que puede mostrar derrame
pleural y ecocardiograma.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Si un paciente presenta disnea es
posible que exista una insuficiencia cardiaca; sin embargo, deben considerarse
los siguientes diagnósticos:
- · Embolia pulmonar
- · Derrame pleural de origen no cardiaco
- · Neumonía
- · Exacerbación del EPOC
- · Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Si el enfermo presenta edema que
no depende exclusivamente de la insuficiencia cardiaca se debe considerar:
- · Nefropatía
- · Hipoproteinemia
- · Enfermedad hepática
Si el paciente presenta una
radiografía de tórax con signos similares a los del edema pulmonar, se debe
tener en cuenta:
- · Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto
- · Edema pulmonar de las alturas
- · Embolia pulmonar múltiple
- · Clase I: Paciente con cardiopatía pero sin limitación física
- · Clase II: Limitación leve durante la actividad física ordinaria
- · Clase III: Limitación importante durante una actividad física leve
- · Clase IV: Incapacidad para cualquier actividad física; síntomas incluso en reposo
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento
médico son:
- · Corregir la causa precipitante
- · Mejorar la hemodinamia:
- · Reducir la precarga
- · Reducir la postcarga
- · Mejorar la contractibilidad
- · Tratar o prevenir las arritmias cardiacas
Después del interrogatorio y el
examen físico, por lo general es posible clasificar la causa de la
insuficiencia cardiaca en una de las tres categorías especificadas
anteriormente.
En cuanto a la hemodiniamia, este
proceso requiere del manejo de la precarga, la postcarga, la frecuencia
cardiaca y el inotropismo.
La precarga se modifica con
diuréticos: hidroclorotiazida 25 a 50 mg/día por vía oral o furosemida 20 a 40
mg/día por vía intravenosa. Nitroglicerina o morfina 2 a 4 mg intravenosa.
La postcarga se reduce con
dilatadores arteriales, como la hidralazina 10 - 50 mg vía oral, el
nitroprusiato de sodio 0.5 -10 mg/kg/min.; el captopril 12.5 - 50 mg cada 8
horas vía oral o el enalapril 2.5 - 20 mg cada 12 horas vía oral.
La contractilidad mejora con
agentes digitálicos. Además, los digitálicos poseen efecto vagotónico y efectos
directos sobre las propiedades electrofisiológicas de las membranas cardiacas.
La digoxina es el fármaco de
elección y se administra inicialmente en forma oral o intravenosa a lo largo de
12-24 horas hasta completar una dosis de 0.75-1.25 mg. (dosis de impregnación).
El mantenimiento se consigue con 0.25 mg por vía oral/día.
Las arritmias supraventriculares
frecuentes en la insuficiencia cardiaca pueden producir alteraciones
hemodinámicas. Los digitálicos sirven para controlar su aparición y con una
dosis adecuada es posible controlar la respuesta ventricular o la fibrilación
auricular. En arritmias más graves, como el aleteo auricular, es útil agregar
sulfato de quinidina 300 mg vía oral cada 6 horas o procainamida, 250 mg vía
oral cada 4 horas.
Como consideración final en
pacientes con insuficiencia cardiaca grave es conveniente administrar
anticoagulación con heparina o enoxaparina sódica para profilaxis de la enfermedad
tromboembólica.
MANEJO DE LA IC SEGUN EL ESTADO
FUNCIONAL
·
Clase I
o
No es necesario iniciar tratamiento específico
hasta cuando no aparezcan síntomas y signos claros.
·
Clase II
o
Restricción de actividad física
o
Restricción de sodio en la dieta y de la ingesta
de líquidos
o
Utilizar diuréticos: tiazidas en dosis bajas
o
Considerar la utilización de inhibidores de la
enzima de conversión (captopril o enalapril) en dosis bajas
·
Clase III
o
Reposo
o
Restricción de sodio en la dieta.
o
Diuréticos de asa (furosemida). Considerar el
uso de medicamentos "ahorradores" de potasio (Espirinolactona),
Digoxina.
o
Vasodilatadores: inhibidores de la ECA,
nitratos.
·
Clase IV
o
Hospitalización
o
Restricción de sodio y de líquidos
o
Diuréticos
o
Digital
o
Vasodilatadores
o
Inotrópicos intravenosos: dopamina
o
Complicaciones: Cuando no hay respuesta al
tratamiento combinado ni a las dosis máximas toleradas, se conceptúa la
existencia de una insuficiencia cardiaca refractaria.
FUENTES CONSULTADAS:
- http://secardiologia.es/images/stories/documentos/guia-icc.pdf
- http://www.fundaciondelcorazon.com/informacion-para-pacientes/enfermedades-cardiovasculares/insuficiencia-cardiaca.html
- http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-sobre-el/articulo/13073896/
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