ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

Generalidades.

• El corazón NO depende del sistema nervioso para latir y bombear la sangre
• Este posee su propio sistema de generación, conducción y regulación de impulsos eléctricos
• Las células que inician y reciben el impulso, estimulan a las células vecinas y estas a su vez estimulan otras células, es decir, el  impulso eléctrico se despliega por todas las partes del corazón
• Este impulso produce la contracción del corazón y el bombeo de la sangre

El estímulo eléctrico:

• Comienza en el Nodo Sinusal, este impulso se dirige por las vías internodales hacia las aurículas por medio de la rama de Bachman
• Posterior a esto se hace un relevo en el Nodo aurículo-ventricular el cual genera un retraso del impulso, lo cual permite que las aurículas se contraigan antes que los ventrículos y permitan el correcto ritmo de contracción-relajación entre estas cavidades
• Una vez en el Nodo auriculo-ventricular, el impulso se dirige por las ramas derechas e izquierdas del Haz de Hiss hacia las fibras de Purkinje,finalizando de esta manera la transmisión del impulso eléctrico que genera la contracción cardiaca

Los iones de Ca++ (calcio) causan la contracción
Los iones de Na+ (sodio) producen la conducción nerviosa
Los iones K- (potasio) causan la repolarización del miocito cardiaco

Lectura del ECG:

• P= Despolarización de las aurículas
• QRS= Despolarización ventricular
• Q= Onda que se dirige hacia abajo en el trazo, va seguida de una onda R
• R= Onda que se dirige hacia arriba
• S= Cualquier hacia abajo precedida de una onda hacia arriba
• T= Repolarización ventricular
• Intervalo PR= Despolarización auricular
• Intervalo QRS= Despolarización ventricular
• Intervalo QT= Despolarización y repolarización ventricular
• Segmento PR= Representa la despolarización auricular y el retraso del impulso cuando pasa a través del Nodo auriculo-ventricular
• Segmento ST= Periodo entre la despolarización y repolarización ventricular

Intervalo de tiempo y velocidad de registro.

Todos los aparatos de ECG funcionan a una velocidad estándar

El papel utilizado para la impresión del mismo, debe ser cuadriculado milimétrico

• Cada cuadro grande = 0.20 segundos
• Cada cuadro pequeño = 0.04 segundos

Limites normales de duración:

• P: Menor de 0.12, voltaje menor  de 0.25mV
• Intervalo PR: Menor de 0.20 seg. (5 cuadros pequeños)
• Duración QRS: Máximo 0.12 seg. (3 cuadros pequeños) voltaje menor a 3.5mV
• R: 20mm
• S: 17mm
• Intervalo QT: 0.40 seg. (2 cuadros grandes)
• Segmento ST: Isoeléctrico
• T: Altura en relación de 1 a 3 respecto a R. Ancho entre 0.10 y 0.25 seg.
• Q: Si mide mas de 1/3 de QRS es patológico
• Intervalo QTc: QT/raíz cuadrada de RR (fórmula de Bazzet)

* Es común no encontrar Q en el ECG, sin embargo  continúa llamándose complejo QRS

Derivaciones.

Es el par de electrodos en un electrocardiógrafo (positivo y negativo)

* Existen electrocardiografos de hasta 12 derivadas (6 de miembros y 6 precordiales)

Derivadas de miembros: I, II, III, AVR, AVL, AVF

• Bipolares o de Einthoven:
• I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. su vector esta en direccion a 0°
• II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. Su vector esta en dirección a 60°
• III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda. Su vector está en dirección a 120°

• Monopolares:
• AVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150°
• AVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30°
• AVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. su vector está en dirección a 90°

Estas lineas de las derivaciones pueden proyectarse hacia el centro, a estas se les llamara derivadas monopolares

Todas se encuentran en el plano coronal

Es importante tener esto en cuenta puesto que la actividad eléctrica del corazón no cambia, es el ángulo desde el cual lo observamos el que cambia

QRS en derivadas de extremidades:

El ECG está ajustado para cuando una onda de despolarización se acerque, esta se desplace hacia arriba y cuando se aleje, se desplace hacia abajo

• En dirección a la derivada=R mayor a S
• Contrario a la derivada=S mayor a R
• Perpendicular=R igual a S

Observacion del ventriculo izquierdo por medio de las derivadas de miembros:

• I = Cara lateral
• II = Cara diafragmática (inferior)
• III = Cara diafragmática (inferior)
• AVR = No observa al ventriculo izquierdo
• AVL = Cara lateral
• AVF = Cara diafragmática (inferior)

Derivaciones precordiales:

Se colocan los electrodos positivos en 6 puntos distintos del tórax

Estas derivaciones se proyectan a través del Nodo auriculo-ventricular hacia la espalda del paciente que constituye el extremo negativo

Estas nos permiten ver la actividad eléctrica del corazón en el plano horizontal

Observacion del ventriculo izquierdo por medio de las derivadas precordiales:

• I = Cara lateral
• II = Cara diafragmática (inferior)
• III = Cara diafragmática (inferior)
• AVR = No observa al ventriculo izquierdo
• AVL = Cara lateral
• AVF = Cara diafragmática (inferior)
• V1 y V2 = Tabique interventricular
• V3 y V4 = Cara anterior
• V5 y V6 = Cara lateral

Correlación con la irrigación:

Arteria coronaria izquierda:

• Circunfleja: cara lateral del ventriculo izquierdo
• Descendente anterior: cara anterior del ventriculo izquierdo

Arteria coronaria derecha:

• Cara posterior del ventriculo izquierdo
• Generalmente también cara diafragmática

Fundamentos.

• Frecuencia cardiaca
• Ritmo
• Eje
• Hipertrofia
• Infarto

Frecuencia cardiaca:

Frecuencia cardiaca normal en el adulto: 60-100 lpm

Normalmente depende del Nodo sinusal

Marcapasos ectópicos:

Cuando el impulso se envía por medio del sistema nervioso especializado (sistema eléctrico cardíaco), éste se envía con la rapidez y regularidad adecuada

Cuando se presenta un marcapasos ectópico, es decir, el marcapasos se encuentra en el miocardio, la transmisión del impulso será más lenta

• Marcapasos auricular = 75/lpm
• Marcapasos en el Nodo auriculo-ventricular = 60/lpm
• Ventricular = 30-40/lpm

* Es calidad de urgencia cualquier marcapaso ectópico que presente una frecuencia = a 150-250 lpm

Ritmo:

Arritmia = Alteración del trazo del ECG

Alteraciones del ritmo:

• Ritmo variable:

• Grupo de ritmos irregulares en los cuales se conserva el orden normal (P-QRS-T), habiendo cambios de ritmo

• Arritmia sinusal:
• Todas las ondas P son idénticas
• Afección de las arterias coronarias

• Marcapasos migratorio:
• Ritmo variable
• Cambios de la forma de onda P

Añadir leyenda

• Flutter (aleteo auricular):
• Ritmo variable
• No hay P verdadera, sino muchas espigas auriculares ectópicas
• Solo alcanzan al Nodo auriculo-ventricular algunos impulsos

• Extrasístoles
• Ondas que se presentan antes de lo esperado
• Disparos prematuros de focos ectópicos
• Ondas de aspecto normal o extrañas pero siempre de aparición brusca

• Extrasístole auricular: Onda P anormal antes de lo esperado

• Extrasistole Nodal (auriculo-ventricular): QRS de aspecto normal que se presenta pronto y puede ir o no precedida por una onda P. Puede también existir inversión de la onda P debido a conducción retrógrada, puede ser enmascarada con complejo QRS

• Extrasístole Ventricular: QRS ancho debido a una transmisión más lenta del impulso

• A la combinación de 1 o varios latidos normales más una extrasístole se le denomina:

• Bigeminismo:

• Trigeminismo:

• Cuadrigeminismo:

Hipertensión arterial, una asesina silenciosa

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Hemodinamia en fisioterapia (Agentes físicos)

Hemodinamia en fisioterapia (Agentes físicos)

Para comenzar necesitamos entender bien dos conceptos importantes.

Hemodinamia:
Es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio anatómico y funcional del corazón, en especial de la dinámica de la sangre en el interior de las estructuras sanguíneas como lo son las arterias, las venas, arteriolas y capilares. además de la mecánica del corazón en general

Agentes físicos:Los agentes físicos son medios utilizados en la profesión de la fisioterapia para sus diversas técnicas de tratamiento; son una forma de tratamiento que ayudará a mejorar y fortalecer la situación de salud que los pacientes pueden presentar, Antiguamente se dividían los agentes físicos en dos grupos de acuerdo a su capacidad de producir ionización en la materia, los agentes ionizantes y los no ionizantes, siendo los últimos los utilizados en la medicina física (fisioterapia) y los primeros de interés para la física nuclear y la radiología.
De esta manera nos encontramos con que los agentes físicos no ionizantes que se usan dentro de la terapia física tienen una clasificación:

Termoterapia: es el uso de calor con fines terapéuticos
Crioterapia: Corresponde a la aplicación de frío para conseguir efectos fisiológicos terapéuticos
Hidroterapia: La utilización del agua para mejorar el estado de salud
Fototerapia: El uso de la luz con propósitos terapéuticos (destacan rayos infrarrojos y UV).
Masoterapia: El masaje terapéutico es también un agente físico pues tratan las afecciones músculo esqueléticas u otras,

Dentro de la fisioterapia cardio-respiratoria nos encontramos con que los diferentes agentes físicos con los que trabaja el fisioterapeuta van a tener un efecto diferente sobre la mecánica de los flujos sanguíneos, teniendo así un efecto directo sobre el corazón, de ahí la importancia para el fisioterapeuta de conocer los diferentes efectos fisiológicos que pueden existir en el cuerpo humano como respuesta a los diferentes agentes físicos.

Efectos vasculares de la termoterapia:
El flujo sanguíneo cutáneo desempeña un importante papel en el mantenimiento de una temperatura corporal constante. La aplicación local de calor ejerce un efecto principalmente sobre la circulación superficial. Cuando los tejidos superficiales se calientan, se disminuye los impulsos adrenérgicos de forma que las anastomosis (unión de elementos anatómicos con otros de la misma estructura) se dilatan, con o que circula una gran cantidad de sangre caliente (hiperemia) hacia los plexos venosos, lo cual ayuda a perder calor. Dicho de otra manera, el aumento de la temperatura local tiene como consecuencia el aumento de la presión hidrostática intravascular, que produce una vaso dilatación y un aumento en el flujo sanguíneo capilar.

Efectos vasculares de la termoterapia:
La reacción inmediata a la aplicación del frío es un descenso de la temperatura con modificaciones circulatorias, que, en aplicaciones de corta duración, producirán una vaso constricción de venas y arterias y venas en el área directamente tratada. A la reducción del flujo sanguíneo se le atribuirá también el aumento de la viscosidad sanguínea. cuando la aplicación excede los 15 minutos, a la vaso constricción le sigue un fenómeno de vaso dilatación, seguido nuevamente de vaso constricción, a lo que se le conoce como << respuesta oscilante>> que es un esfuerzo del cuerpo por mantener la temperatura en el nivel adecuado.

Efectos vasculares de la hidroterapia:
la hidroterapia consigue sus efectos terapéuticos mediante las propiedades físicas del agua, que van a aportar energía mecánica o térmica en la superficie corporal, y mediante los principios físicos de la inmersión. Gracias a la inmersión los ejercicios requerirán un menor esfuerzo, disminuyendo así el trabajo que tiene que realizar el corazón para irrigar los segmentos corporales que se van a trabajar.
la presión hidrostática, determinante de la fuerza de flotación, va a producir efectos importantes en la circulación periférica, función cardíaca y función respiratoria. Por ello, independientemente de la temperatura del agua, la inmersión completa va a provocar cambios importantes en el sistema circulatorio. La presión hidrostática actúa sobre las diferentes partes del cuerpo sumergido y produce una modificación del reparto sanguíneo, que se traducirá en una considerable respuesta renal y en un aumento del retorno venoso, desde la periferia hacia el centro. La capacidad de las venas distendidas disminuye, los espacios intersticiales son comprimidos lo que provoca un desplazamiento de la sangre, las venas de las partes blandas son comprimidas por lo que aumenta la presión venosa y aumenta el aporte venoso a las cavidades derechas. El correspondiente incremento de la presión intracarotídea sinusal va a provocar:
1.- inhibición del control simpático del sistema cardio vascular --> Bradicardia y luego normalización
2.- distensión de la pared auricular --> efecto diurético

Efectos de la fototerapia:
la radiación del infrarrojo, rojo y cercano a rojo poseen propiedades térmicas; la luz ultra violeta, violeta y cercana a violeta posee propiedades fotoquímicas, y la radiación visible produce luminosidad,
pero hasta el momento más allá de los efectos fototérmicos no hay influencia diferente en el sistema hemodinámico.

Masoterapia:
tiene acción sobre la circulación sanguínea y linfática, un estímulo suave producirá una dilatación transitoria de los vasos linfáticos y de los pequeños capilares superficiales. Si el estímulo es más intenso, aparecerá isquemia, formación de ronchas y dilatación capilar más duradera.
Mecánicamente, el masaje constituye una ayuda para la circulación, ya que favorece el retorno venoso y previene la estasis vascular. Mediante la presión, los sistemas venoso y linfático se vacían fácilmente, se colapsan, el líquido se desplaza de la zona comprimida a otras vías naturales de eliminación; de esta manera aumenta la velocidad circulatoria y el intercambio metabólico.

Los agentes físicos entonces van a ser un medio para trabajar también con el sistema circulatorio, aplicados de manera adecuada, para las diferentes necesidades y condiciones del paciente, pueden acelerar el proceso de recuperación y beneficiar de una manera más integral a lograr los objetivos de la terapia.

INTRODUCCIÓN AL EJERCICIO - FISIOTERAPIA

Características:

• Individual
• Específico
• Sobrecarga
• Progresivo
• Reversible

** Examinación:

• Ritmo
• Frecuencia
• Edad
• T.A.
• Capacidad aeróbica (Prueba de esfuerzo = VO2máx)

** Intensidad:

• Velocidad
• Tiempo
• Inclinación

ERGOMETRÍA = PRUEBA DE ESFUERZO

Con un enfoque fisioterapéutico está indicada para conocer el estado físico de una persona que va a iniciar un programa de entrenamiento físico o para valorar el pronóstico de pacientes que ya han sufrido previamente un infarto de miocardio.

Mide:

Trabajo físico.

Estudia la adaptación del organismo al ejercicio a nivel:

• Cardiovascular
• Respiratorio
• Metabólico

¿Cómo se realiza?

• El paciente se conecta a un monitor en el que se visualiza en tiempo real y de forma continua el electrocardiograma.
• Se inicia el ejercicio de forma suave, en cinta rodante o en bicicleta.
• Cada tres minutos el nivel de esfuerzo se incrementa de forma automática para que el corazón se vaya acelerando hasta llegar a la frecuencia cardiaca deseada.
• Durante la prueba, la presión arterial se va controlando cada tres minutos.
• En el momento en el que el paciente no puede continuar con el esfuerzo debe comunicarlo al médico. Entonces, la prueba se detiene de inmediato y se pasa a la fase de recuperación.
• Es muy importante que se intente realizar el máximo esfuerzo posible para que los resultados de la prueba sean fiables.
• Si en algún momento se detecta alguna arritmia grave, alteraciones en la presión arterial, alteraciones en el electrocardiograma o el paciente experimenta angina de pecho progresiva, la prueba también se detendrá.

Grabación de epidemiología en parada cardiorespiratoria

Resumen semanal

La cadena de la sobrevivencia se divide en dos (hospitalaria y prehospitalaria).

La cadena prehospitalaria, en la que se especializa el BLS se toman en cuenta las siguientes indicaciones:

• Sigue el CAB

1. Se evalúa pulso al mismo tiempo que evalúas respiración.
2. Se recomienda comprimir fuerte y rápido a una frecuencia de 100 a 120 por minuto.
3. La profundidad en adultos sigue siendo 5 cm idealmente pero no más de 6 cm.
4. Se debe permitir la expansión toral del tórax después de cada compresión.
5. Se hace cada ciclo de 30 compresiones x 2 insuflaciones en adultos, niños y lactantes con un reanimador, en caso de niños y lactantes continua el 15/2 con dos reanimadores.
6. El algoritmo BLS para único reanimador en niños y lactantes
7. Se recomienda si NO vas a ventilar al paciente o por algún motivo no tienes balón reanimador; 3 ciclos de 200 compresiones con ventilación pasiva de oxígeno y después evaluar si requiere desfribilación.
8. Victima con tubo en vía aérea se realiza una ventilación cada 6 segundos (10 cada minuto) sin interrumpir las compresiones.
9. NO prolongar la RCP o sus interrupciones más de 10 segundos.
10. Se creo un algoritmo para pacientes en emergencias relacionadas con opiáceos, el uso de la naloxona esta recomendado para proveedores básicos y primeros respondientes, con un entrenamiento previo adecuado.

(Este caso, sólo se utilizará cuando se este seguro que la intoxicación sea confirmada)

• Maniobra de Heimlich

La maniobra de Heimlich se usa para casos de asfixia por la obstrucción total de un objeto sobre la vía aérea, antes que nada vamos a conceptualizar algunos puntos con la intención de aclarar las dudas generales que se suelen tener y los pasos a seguir en caso de ser requerida.

Obstrucción de la vía aérea: se le llama así cuando un objeto es ingerido y no permite al flujo aéreo normal en cualquier altura de la vía aérea de manera total o parcial, la diferencia entre una y otra recide en que la obstucción parcial se caracteriza porque el sujeto tose de manera descontrolada intentando liberar la misma, ya que la luz no está completamente cerrada y permite un mínimo flujo. Mientras que en la obstrucción total no permite nada de flujo y por consiguiente se hace presente el signo universal de ahogamiento (el signo de ahogamiento es cuando una persona se toma con ambas manos entrelazadas el cuello), y no produce ninguna clase de sonido.

En el caso de percatarse de que una persona está teniendo una obstrucción parcial de las vías aéreas lo único que debemos hacer es alentarlo a toser y estar pendientes en todo momento por si no lograse expulsar el objeto que tapa la vía y éste cayera inconsciente.

Pasos para realizar la maniobra de Heimlich 

1. Reconocer el signo Universal de la Asfixia.
2. Tranquiliza a la víctima y pregúntale si quiere ser auxiliado, siempre de frente al afectado.
3. Verifica que el objeto que cause la asfixia no pueda ser retirado manualmente (con uso de gancho, que es con el dedo índice simulando un gancho)
4. Ubícate directamente detrás de la persona y rodéalo con tus brazos, con una pierna justo en medio de las del afectado y la otra de apoyo.
5. Pon tu puño con el pulgar hacia adentro justo arriba del ombligo de la victima y con tu otra mano sujeta tu puño firmemente abrazando a la persona afectada.
6. Presiona con fuerza el estómago de la persona hacia arriba y hacia adentro para crear la presión suficiente en la vía respiratoria para que expulse el objeto que impide el paso del aire.
7. Repite esta operación hasta que el objeto sea expulsado.

* En caso de que la persona esté inconsciente colócate justo encima de ella y presiona encima de su ombligo hacia abajo y arriba en un sólo movimiento, con las manos como si fueras a realizar rcp pero en la localización ya mencionada.

• Actualizaciones de ACLS

1. La epinefrina es aceptable en la etapa temprana de atención al paro cardíaco.
2. Se recomienda que el personal del servicio de emergencias médicas esté familiarizado con la interpretación de ECG 12 derivaciones.
3. La vasopresina no ha demostrado ser tan eficiente como se pensaba, así que se ha retirado del algoritmo de parada cardiorrespiratoria.

• BLS ≠  ACLS

Las principales diferencias entre la asistencia básica y la avanzada son las siguientes:

      1. Uso de fármacos.

      2. Interpretación de electrocardiogramas.

      3. Uso de técnicas invasivas.

Es por esto que la guía de ACLS va especialmente dirigida hacia el personal de la salud cuyas características correspondan a las habilidades requeridas para llevar a cabo este tipo de maniobras.

• SCA

El término “Síndrome Coronario Agudo” (SCA) implica una constelación de síntomas atribuibles a una isquemia aguda del miocardio. Se incluyen bajo esta denominación los infartos del miocardio con supradesnivel del segmento ST, los infartos no Q y las anginas inestables.

Los SCA deben diferenciarse de otras causas de dolor torácico en base a una correcta evaluación clínica. Existen ciertos datos de la historia, así como información del examen físico y hallazgos del laboratorio y ECG que aumentan la probabilidad de que un sujeto con dolor torácico tenga como origen de éste un SCA.

Para prevenir un SCA la primera línea puede ser el uso de MONA, principalmente con oxígeno o aspirina porque es lo que se suele tener más a la mano, después se traslada al centro de emergencias más cercano y dependiendo su etiología (resultado dado por estudios de laboratorio como ECG), y el tiempo transcurrido, se emplea un stent o fibrinolíticos para que se reduzca el daño a lo más mínimo.

• EVC

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24hrs, sin otra causa aparente que el origen vascular.Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. 

La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.

Sus tres principales indicadores (con un 89% de asertividad) son:

Afasia

Parálisis facial

Hemiparesia